表皮の疾患でも角質が厚くなっており、先ほどの薬が入っていかないと判断される場合や、主に真皮に色素の存在するアザにちかい色素性疾患、大田母斑・伊藤母斑や表皮と真皮の両方に色素の存在する後天性真皮メラノサイトーシスや肝斑・炎症後色素沈着（タオルによるこすりすぎやアトピー性皮膚炎後の色素沈着）のなかでも経過が長くてメラニンが表皮の基底膜を破って真皮の方にまで落っこちてしまっているもの、などは本格的な治療はレーザーの力を借りないと治療は不可能です。ただ、日本人の大きい問題として、レーザーによりそのシミが取れたとしても、そのレーザーが皮膚を通過した事により、先ほどの表皮基底層にいるメラノサイトが活性化してしまって三週間から四週間の後にぼんやりとした黒い色がついてしまう事が多いということです（炎症後色素沈着　ＰＩＨ　と呼ばれています）。

　この場合には日焼けに気を付けて気長にまっていただくか、先ほどのトレチノインの治療をして表面の色素を追い出してやる事になります。また表皮にメラニンが余りに多く含まれている疾患についても、始めからレーザーをあててしまっては、表面のメラニンにエネルギーをトラップされて真皮まで届かず、何の治療にもならないといった事が起こりえます。逆に角質が厚いものは、はじめにレーザーを使わないと治療がうまくいきません。当院では表面を削る炭酸ガスレーザーやＱスイッチヤグレーザー（ソバカスなどには実はロングパルスアレキサンドライトレーザーなどを使う事もあります）を使い分け、様々な色素性疾患を治療できる体制を整えています。

　このように、シミ・あざははじめの診断と通院がとても重要です。一番簡単にとれるしみでも、やはりいったん出来てしまったものは通院の上2〜3ヶ月はかかりますので、きちんと医療機関にて治療されることをお勧めします。さらに顔以外のところでは皮膚の真皮・表皮の厚みや性状が異なる為に、本当に保湿をしっかりしないとトレチノインは以外と使い方が難ししかったりします。これも医師の指導に従ってください。

　また、特に顔以外の扁平母斑（メラノサイト事態がもともと活性化しており再発が多いので、顔面でもトレチノイン、ﾊｲﾄﾞﾛｷﾉﾝでなるべく再発しないようコントロールいくことが大切です）では、Ｑスイッチ系のレーザー（色素のみを特異的に破壊し、細胞そのものは殆ど影響を与えません。ですから、逆に瘢痕にならないわけです）では治療が難しい事もあります。その場合にはロングパルス（レーザーを当て続ける時間が長く細胞を破壊します。逆に少し瘢痕になる可能性はあります）サンドライトレーザー、炭酸ガスレーザー（要するに表皮を削り取ってしまう）をもちいたりします。ただ、それでも対応しきれないと考えられる場合にはショートパルス（Ｑスイッチとロングパルスのあいのこです）のレーザーを持っている施設（通常私自身の医局の関係で東大病院）を紹介する事にしています。